Bảng kê hồ sơ xuất nhập khẩu hàng hoá, dịch vụ

Mẫu số: 01-3/ĐNHT
(Ban hành kèm theo Thông tư số 28/2011/TT-BTC ngày 28/02/2011 của Bộ Tài chính)
BẢNG KÊ HỒ SƠ XUẤT NHẬP KHẨU HÀNG HOÁ, DỊCH VỤ
(Kèm theo Giấy đề nghị hoàn trả khoản thu NSNN số ... ngày ...)
[01] Kỳ phát sinh khoản đề nghị hoàn: từ....đến...
[02] Tên người nộp thuế:…………...................….........………………….…………
 [03] Mã số thuế:
[04] Tên đại lý thuế:………………………............…………………………………..
 [05] Mã số thuế:
Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam
STT
Hợp đồng xuất nhập khẩu
Tờ khai hải quan
Chứng từ thanh toán qua ngân hàng/Văn bản xác nhân với nước ngoài về số tiền thanh toán bù trừ
Hợp đồng xuất khẩu
Hợp đồng nhập khẩu
Hình thức thanh toán
Xuất khẩu
Nhập khẩu
Số
Ngày
Số
Ngày
Số
Ngày
Số
Ngày
Số
Ngày
Số tiền
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
Các tài liệu khác (nếu có):..............................................................................................
Tôi cam đoan tài liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những tài liệu đã khai./.
NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ
Họ và tên:..................................
Chứng chỉ hành nghề số:..........
Ngày ......... tháng....... năm ............
NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc
ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ
Ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu (nếu có)