Bảng kê các hợp đồng tái bảo hiểm đã hoặc dự kiến ký kết

Mẫu số: 01-1/TBH-TB
(Ban hành kèm theo Thông tư 
số 28/2011/TT-BTC ngày 28/2/2011 của Bộ Tài chính)
 PHỤ LỤC
BẢNG KÊ CÁC HỢP ĐỒNG TÁI BẢO HIỂM ĐÃ HOẶC DỰ KIẾN KÝ KẾT
(Kèm theo Thông báo (dự kiến) ngày……….)
Tên tổ chức nhận tái bảo hiểm nước ngoài hoặc tổ chức được uỷ quyền:	
[16 Mã số thuế:
Địa chỉ: 	
Tên đại lý thuế (nếu có):	
[16 Mã số thuế:
 Đơn vị tiền : Đồng Việt Nam
STT
Tên Hợp đồng
Đại diện ký kết
Ngày ký Hợp đồng
Giá trị Hợp đồng thực hiện (nếu có) 
Hiệu lực Hợp đồng
Thuế nhà thầu phải nộp (nếu không được miễn theo Hiệp định)
Bên Việt Nam
(ghi rõ tên, mã số thuế)
Bên nước ngoài Trường hợp Đại diện ký kết hợp đồng là Văn phòng đại diện, phải ghi rõ Văn phòng đại diện là đối tượng cư trú của Nước ký kết.
Ngày bắt đầu
Ngày kết thúc
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
...
	Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những số liệu đã khai./.
NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ
Họ và tên:…….
Chứng chỉ hành nghề số:.......
Ngày .......tháng …....năm …....
 NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc 
ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ
 Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu