Bản khai báo hoá chất

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BẢN KHAI BÁO HOÁ CHẤT 
Căn cứ Luật Hóa chất;
Căn cứ Nghị định số 108/2008/NĐ-CP ngày 07 tháng 10 năm 2008 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Hóa chất,
PHẦN I. THÔNG TIN CHUNG
Số khai báo
1. Tên tổ chức, cá nhân khai báo: 
2. Địa chỉ của trụ sở chính: 
3. Điện thoại: Fax: 
 Email: Website: 
4. Họ và tên người đại diện: 
5. Loại hình hoạt động: Sản xuất ; Nhập khẩu ; Sử dụng ; Cất giữ 
6. Nơi đặt cơ sở sản xuất, sử dụng, bảo quản: 
7. Cửa khẩu nhập hoá chất: 
8. Các thông tin khác: 
PHẦN II. THÔNG TIN VỀ HOÁ CHẤT
Hoá chất
1. Nhận dạng hoá chất
Kiểm tra *
Tên hoá chất theo IUPAC
Tên thương mại
Mã số CAS
Công thức hoá học
 Khối lượng (tấn/năm) 
Hoá chất 1
Hoá chất 2
Hoá chất 3
....
Hoá chất thứ n 
Tôi cam đoan tất cả các thông tin khai báo trên đây đúng và đầy đủ theo quy định của Luật Hóa chất và Nghị định số 108/2008/NĐ-CP./. 
……., ngày …… tháng ……. năm 200…
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ KHAI BÁO 
(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)