Bản kê khai về người tàn tật không có khả năng lao động

Mẫu số: 22/XN-TNCN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 28/2011/TT-BTC ngày 28/02/2011 của Bộ Tài chính)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BẢN KÊ KHAI 
VỀ NGƯỜI TÀN TẬT KHÔNG CÓ KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG
Kính gửi: UBND xã (phường) …………………………………………………………………..
Họ và tên người nộp thuế: …….……………..………………………...……................................................................… 
Mã số thuế (nếu có):…….………...........................................................................................................................................… 
Số CMND/Hộ chiếu: …..…………………………...………….… Ngày cấp: …...……………...………………….
Nơi cấp: ………………………………………...…………………………………………………………...….……………………….. 
Chỗ ở hiện nay: ……………………............................................................................................................................................…
Căn cứ qui định về hồ sơ chứng minh người phụ thuộc nêu tại khoản 3, Mục I. Phần B Thông tư số 84/2008/TT-BTC ngày 30/9/2008 của Bộ Tài chính hướng dẫn thi hành một số điều của Luật thuế TNCN và Nghị định số 100/2008/NĐ-CP ngày 8/9/2008 của Chính phủ qui định chi tiết một số điều của Luật thuế Thu nhập cá nhân về việc chính quyền xã phường xác nhận người phụ thuộc bị tàn tật không có khả năng lao động.
Tôi kê khai người sau đây là người tàn tật, không có khả năng lao động để được tính giảm trừ gia cảnh vào thu nhập của tôi theo qui định của Luật thuế TNCN.
Stt
Họ và tên
người phụ thuộc
Năm sinh
Số CMND /Hộ chiếu
Quan hệ với người làm đơn
Địa chỉ thường trú của người phụ thuộc
Biểu hiện tàn tật (*)
1
2
…
Tôi cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm./. 
Ngày ………. tháng …….… năm ………….
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký tên)
XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ, PHƯỜNG:
UBND …………………………...……………………… xác nhận ông (bà) ………………………………………………… thường trú tại …………………………………………............ bị tàn tật đúng như kê khai./.
Ngày ………. tháng …….… năm …………..
TM. UBND………………………….……….
(ký tên, đóng dấu)
 Ghi chú:
- (*) Biểu hiện tàn tật được khai theo nguyên tắc sau: khai rõ người phụ thuộc bị khiếm khuyết bộ phận nào trên cơ thể (như thiếu tay, chân, mắt,…) hoặc căn bệnh hiểm nghèo mắc phải (như bệnh down, di chứng chất độc màu gia cam,...)
	- Xác nhận của UBND phường, xã: trường hợp đối tượng nộp thuế có nhiều người phụ thuộc ở nhiều địa điểm khác nhau thì tại mỗi địa phương có người phụ thuộc sống, đối tượng nộp thuế phải lập tờ khai và đề nghị UBND phường, xã nơi đó xác nhận. 
	Ví dụ: Ông A có 3 người phụ thuộc bị tàn tật không có khả năng lao động sống tại 3 địa điểm khác; trong đó có 2 người ở xã X, 1 người ở xã Y. Ông A sẽ phải lập 02 bản khai theo mẫu 22/XN-TNCN; 01 bản đề nghị UBND xã X xác nhận cho 02 người phụ thuộc sống ở xã X, 01 bản đề nghị UBND xã Y xác nhận cho 01 người sống ở xã Y.