Bản kê khai về người phải trực tiếp nuôi dưỡng

Mau so: 21b /XN-TNCN (Ban hành kèm theo Thông tư số 28/2011/TT-BTC ngày 28/02/2011 của Bộ Tài chính)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BẢN KÊ KHAI
VỀ NGƯỜI PHẢI TRỰC TIẾP NUÔI DƯỠNG
Kính gúi: UBND xã (phvòng)........................................
Ho và tên ngvòi n®p thue:..............................................................................................................................
Mã so thue (neu có):......................................................................................................................................
So CMND/H® chieu:.................................................... Ngày cap:.................................................................
Noi cap:..........................................................................................................................................................
Cho ó hi¾n nay:..............................................................................................................................................
Can cú qui d%nh tai diem 3.1.7 (d), khoán 3, Mnc I, Phan B Thông tv so 84/2008/TT-BTC ngày 30/9/2008 cúa B® Tài chính hvóng dan thi hành m®t so dieu cúa Lu¾t thue TNCN và Ngh% d%nh so 100/2008/NÐ-CP ngày 8/9/2008 cúa Chính phú qui d%nh chi tiet m®t so dieu cúa Lu¾t thue Thu nh¾p cá nhân ve vi¾c chính quyen xã phvòng xác nh¾n thnc te dang nuôi dvõng ngvòi phn thu®c là ông bà n®i, ông bà ngoai, cô, dì, chú, bác, c¾u ru®t, anh ch% em ru®t, cháu ru®t và các cá nhân khác de dvoc tính giám trù cho ngvòi phn thu®c.
Tôi kê khai ngvòi sau dây không noi nvong tna, tôi dang trnc tiep nuôi dvõng:
Stt
Họ và tên người phụ thuộc
Ngày sinh
Số CMND
/Hộ chiếu
Quan hệ với người làm đơn
Địa chỉ thường trú của người phụ thuộc
1
2
…
Tôi xin cam doan nhung lòi khai trên là dúng sn th¾t, neu sai tôi xin ch%u hoàn toàn trách nhi¾m./.
Ngày ………. tháng …….… năm ………..
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký tên)
XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ, PHƯỜNG (nơi người phụ thuộc cư trú):
UBND........................................................................ xác nh¾n ngvòi dvoc kê khai trong bieu (nêu
trên) không noi nvong tna, dang song tai xã (phvòng)............................................................................
Ngày ………. tháng …….… năm ………… TM. UBND………………………….………. (ký tên, dóng dau)
Ghi chú:
Xác nhận của UBND phường, xã: trvòng hop doi tvong n®p thue có nhieu ngvòi phn thu®c ó nhieu d%a diem khác nhau thì tai moi d%a phvong có ngvòi phn thu®c song, doi tvong n®p thue phái l¾p tò khai và de ngh% UBND phvòng, xã noi dó xác nh¾n.
Ví dn: Ông B có 3 ngvòi phn thu®c (không noi nvong tna và ông B dang trnc tiep nuôi dvõng) dang song tai 3 d%a diem khác; trong dó có 02 ngvòi ó xã K, 01 ngvòi ó xã M. Ông A se phái l¾p 02 bán khai theo mau so 21b/XN-TNCN; 01 bán de ngh% UBND xã K xác nh¾n cho 02 ngvòi phn thu®c song ó xã K, 01 bán de ngh% UBND xã M xác nh¾n cho 01 ngvòi song ó xã M.
1