Bản kê khai cơ sở vật chất và trang thiết bị chuyên môn (loại hình phòng khám đa khoa)

BẢN KÊ KHAI CƠ SỞ VẬT CHẤT VÀ TRANG THIẾT BỊ CHUYÊN MÔN
(Loại hình phòng khám đa khoa)
Tên cơ sở:.........................................................................................................................
Họ tên chủ cơ sở:.............................................................................................................
Địa chỉ cơ sở:....................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Điện thoại/fax:..................................................................................................................
I. CƠ SỞ VẬT CHẤT CỦA PHÒNG KHÁM:
- Tổng số diện tích sử dụng của PK:...................m2
- Gồm các phòng sau:
+ Phòng 1:....................................................................Diện tích:....................m2
Mô tả cụ thể phòng (có ốp gạch men kính? Chiều cao ốp gạch men kính? Chiều cao từ trần đến sàn nhà? Trần nhà? Sàn nhà? ...), mục đích sử dụng của phòng:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
+ Phòng 2:....................................................................Diện tích:....................m2
Mô tả cụ thể phòng (có ốp gạch men kính? Chiều cao ốp gạch men kính? Chiều cao từ trần đến sàn nhà? Trần nhà? Sàn nhà? ...), mục đích sử dụng của phòng:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
+ Phòng 3:....................................................................Diện tích:....................m2
Mô tả cụ thể phòng (có ốp gạch men kính? Chiều cao ốp gạch men kính? Chiều cao từ trần đến sàn nhà? Trần nhà? Sàn nhà? ...), mục đích sử dụng của phòng:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
+ Phòng 4:............................................................Diện tích:....................m2
Mô tả cụ thể phòng (có ốp gạch men kính? Chiều cao ốp gạch men kính? Chiều cao từ trần đến sàn nhà? Trần nhà? Sàn nhà? ...), mục đích sử dụng của phòng:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
............................................................................................................................. 
II. TRANG THIẾT BỊ:
1. Trang thiết bị khám chữa bệnh chuyên khoa................................gồm:
+.....................................................................................................................................
+.....................................................................................................................................
+.....................................................................................................................................
+.....................................................................................................................................
+.....................................................................................................................................
2. Trang thiết bị khám chữa bệnh chuyên khoa................................gồm:
+.....................................................................................................................................
+.....................................................................................................................................
+.....................................................................................................................................
+.....................................................................................................................................
+.....................................................................................................................................
3. Trang thiết bị khám chữa bệnh chuyên khoa................................gồm:
+.....................................................................................................................................
+.....................................................................................................................................
+.....................................................................................................................................
+.....................................................................................................................................
+.....................................................................................................................................
4. Trang thiết bị khám chữa bệnh chuyên khoa................................gồm:
+.....................................................................................................................................
+.....................................................................................................................................
+.....................................................................................................................................
+.....................................................................................................................................
+.....................................................................................................................................
III. SỔ SÁCH THEO DÕI HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN CỦA PHÒNG KHÁM:
+.....................................................................................................................................
+.....................................................................................................................................
+.....................................................................................................................................
+.....................................................................................................................................
+.....................................................................................................................................
Giám đốc doanh nghiệp
(Nếu PK trực thuộc DN)
(Ký tên, đóng dấu)
Hà Nội, ngày.....tháng.....năm 20.....
Giám đốc phòng khám
(Ký ghi rõ họ tên)