Tờ khai xin cấp giấy phép xuất bản số phụ, phụ trương

Mẫu số 4
Tên cơ quan báo chí xin phép xuất bản số phụ, phụ trương 
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------
………., ngày ….. tháng ….. năm 200.. 
TỜ KHAI
XIN CẤP GIẤY PHÉP XUẤT BẢN SỐ PHỤ, PHỤ TRƯƠNG
1. Tên cơ quan báo chí: 
- Địa chỉ: 	
- Điện thoại: ……………………………… Fax: 	
- Giấy phép hoạt động báo chí: 	
2. Mục đích xuất bản số phụ, phụ trương: 	
3. Nội dung của số phụ, phụ trương:	
4. Đối tượng phục vụ chủ yếu: 	
5. Phạm vi phát hành chủ yếu: 	
6. Thể thức xuất bản: 
- Tên gọi của số phụ, phụ trương:
(Cách trình bày măng set tên gọi theo mẫu ban tập trình và được duyệt)
- Ngôn ngữ thể hiện: 	
- Khuôn khổ: 	
- Số trang: 	
- Số lượng: 	
- Kỳ hạn xuất bản: 	
- Nơi in: 	
7. Phương thức phát hành: 	
8. Thời gian thực hiện: 	
THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN XIN PHÉP XUẤT BẢN
(Ký tên, đóng dấu)