Tờ khai tham gia BHYT tự nguyện theo đối tượng nhân dân

BHXH TỈNH:…………….
BHXH HUYỆN:………….
TỜ KHAI THAM GIA BHYT TỰ NGUYỆN THEO ĐỐI TƯỢNG NHÂN DÂN.
Họ tên chủ hộ:………………………………………
Địa chỉ:………………………Số nhà/xóm:……………….……Phố/ Thôn:……...……Phường/ Xã:……………Quận/ huyện:…………………..
STT
Họ và tên
Năm sinh
Quan hệ với chủ hộ
Chỗ ở hiện nay
Nơi đang ký KCB ban đầu
Mức đóng BHYT (đ/người/năm)
Số tiền mua BHYT
Nam
Nữ
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Cộng
Đại lý thu kiểm tra đối chiếu sổ hộ khẩu gốc ghi rõ:
Tổng số người có tên trong sổ hộ khẩu:
Tổng số người tham gia BHYT theo hộ gia đình:
Tổng số tiền đóng BHYT tự nguyện theo hộ:
ĐẠI LÝ THU	 Ngày….tháng ……năm…..	
 (Ký, ghi rõ họ tên)	 ĐẠI DIỆN HỘ GIA ĐÌNH
	 (Ký, ghi rõ họ tên)