Tờ khai đăng ký xe máy chuyên dùng

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------***--------
TỜ KHAI ĐĂNG KÝ XE MÁY CHUYÊN DÙNG
Tên chủ sở hữu:............................................................. Số giấy CMND hoặc hộ chiếu:.....................................
Ngày cấp:...................................................................... Cơ quan cấp:..................................................................
Địa chỉ thường trú:............................................................................................................................................... Tên đồng chủ sở hữu (nếu có).......................................Số giấy CMND hoặc hộ chiếu:..................................... Ngày cấp:...................................................................... Cơ quan cấp:..................................................................
Địa chỉ thường trú.:..............................................................................................................................................
Loại xe máy chuyên dùng:............................................ Màu sơn:........................................................................
Nhãn hiệu (mác, kiểu):.................................................. Công suất:......................................................................
Nước sản xuất:.............................................................. Năm sản suất:................................................................
Số động cơ:....................................................................Số khung:......................................................................
Kích thước bao (dài x rộng x cao):................................Trọng lượng:.................................................................
(Dán trà số động cơ)	(Dán trà số khung)
* chỉ dán trà số động cơ của máy chính
Giấy tờ kèm theo, gồm có:
TT
Số của giấy tờ
Trích yếu nội dung
Nơi cấp giấy tờ
Ngày cấp
Số trang
1
2
3
4
Nội dung khai trên là đúng, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Đề nghị Sở Giao thông vận tải, Khu Quản lý đường bộ………………xét cấp đăng ký, biển số cho chiếc xe máy chuyên dùng khai trên
Phần ghi của cơ quan cấp đăng ký, biển số:
…ngày	tháng…… năm…… Người khai ký tên
Đăng ký lần đầu	- Mất chứng từ gốc
Số biển số cũ: (nếu có):……………………...Biển số đề nghị cấp: ……….………………
Cán bộ làm thủ tục
Trưởng phòng duyệt
Thủ trưởng CQ cấp đăng ký
(Ký, ghi rõ họ tên)
(Ký, ghi rõ họ tên)
(Ký tên, đóng dấu)
* Ghi chú:
Đánh dấu "x" vào các ô tương ứng;
Mục công suất ghi theo hồ sơ kỹ thuật của động cơ chính;.
Cán bộ làm thủ tục phải ký chéo vào vị trí dán trà số động cơ, số khung.