Phiếu thông tin về đại diện giao dịch của nhà đầu tư nước ngoài

PHIẾU THÔNG TIN VỀ ĐẠI DIỆN GIAO DỊCH CỦA NHÀ ĐẦU TƯ NƯỚC NGOÀI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 213/2012/TT-BTC ngày 6 tháng 12 năm 2012 của Bộ Tài chính hướng dẫn hoạt động của nhà đầu tư nước ngoài trên thị trường chứng khoán Việt Nam)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
....,ngày ... tháng ... năm ...
PHIẾU THÔNG TIN
Họ và tên :...................................................................Nam/ Nữ: ..........................................
 Bí danh ( nếu có ):.................................................................................................................
Ngày tháng năm sinh :...........................................................................................................
Nơi sinh :...............................................................................................................................
Số chứng minh thư nhân dân (hoặc hộ chiếu, các tài liệu chứng thực khác):.......................
Quốc tịch :..............................................................................................................................
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú :.......................................................................................... 
Địa chỉ liên lạc (thường xuyên):.............................................................................................
Tel:............................................Fax:.....................................Email:.......................................
Chỗ ở hiện nay tại nước ngoài:
Tel:............................................Fax:.....................................Email:.......................................
Chỗ ở hiện nay tại Việt Nam (nếu có)
Tel:............................................Fax:.....................................Email:.......................................
Trình độ văn hoá:...................................................................................................................
Trình độ chuyên môn:............................................................................................................
Nơi làm việc (tên đầy đủ, tên viết tắt của tổ chức nơi làm việc):
Địa chỉ nơi làm việc:..............................................................................................................
Tel:............................................Fax:.....................................Email:.......................................
Vị trí công tác:........................................................................................................................
Chứng chỉ hành nghề kinh doanh chứng khoán (CCHN):
Số:.......................................Loại CCHN:.......................................Nơi cấp:..........................
Quá trình học tập, đào tạo chuyên môn 
Thời gian
Nơi đào tạo
Chuyên ngành đào tạo
Quá trình công tác (chi tiết về các nghề nghiệp, chức vụ, vị trí công tác đã qua, kết quả công tác tại từng vị trí):
Thời gian
Nơi làm việc
Chức vụ/Vị trí công tác/Trách nhiệm
Hoạt động giao dịch theo chỉ định của các nhà đầu tư trong và ngoài nước khác (nếu có):
STT
Tên nhà đầu tư
MSGD (nếu có)
Tài khoản lưu ký/Thành viên lưu ký
Tài khoản giao dịch/Công ty chứng khoán
Thời hạn hợp đồng
1
2
…
Thông tin về tài khoản giao dịch cá nhân của đại diện giao dịch:
STT
Tên nhà đầu tư
Tài khoản lưu ký/Thành viên lưu ký
Tài khoản giao dịch/Công ty chứng khoán
1
2
Tôi xin cam đoan về tính chính xác, trung thực và hoàn toàn chịu trách nhiệm về những nội dung trên.
Chứng thực chữ ký người khai
Người khai
( Ký, ghi rõ họ tên )