Phiếu theo dõi dị ứng thuốc

doc1 trang | Chia sẻ: bieumau | Ngày: 17/06/2015 | Lượt xem: 836 | Lượt tải: 1Download
Tóm tắt tài liệu Phiếu theo dõi dị ứng thuốc, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
PHỤ LỤC 2
MẪU PHIẾU THEO DÕI DỊ ỨNG
(Kèm theo Thông tư số 08/1999-TT-BYT, ngày 04 tháng 05 năm 1999)
Mặt trước
BV:.....................
Khoa:.................
Số:......................
PHIẾU THEO DÕI DỊ ỨNG THUỐC
Họ tên:........................................................ Tuổi............... Nam/Nữ
Địa chỉ:...............................................................................................
Chẩn đoán chính:................................................................................
Nhóm máu Cấp ngày.........tháng ....năm..........
Bác sỹ
Họ tên:............................................
Mặt sau
Dị ứng với các thuốc và các dị nguyên khác:
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
Kiểu dị ứng: .....................................................................................
Bệnh kèm theo (hen, đái đường, tâm thần....)
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................

File đính kèm:

  • docmautheodoidiung.doc