Đơn đề nghị cấp giấy phép xây dựng (sử dụng cho trạm và cột ăng ten được lắp đặt vào công trình đã xây dựng - Bts loại 2)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG
(Sử dụng cho trạm và cột ăng ten được lắp đặt
 vào công trình đã xây dựng - BTS loại 2)
Kính gửi: ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .
1. Tên chủ đầu tư: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .......
- Người đại diện . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chức vụ: . . . . . . . . . . . . . .. 
- Địa chỉ liên hệ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . ......
- Số nhà: . . . . . . . .Đường. . . . . . . .. . . . . . . Phường (xã). . .. . . . . . ..
- Tỉnh, thành phố: . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
- Số điện thoại: . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Địa điểm lắp đặt: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
- Công trình được lắp đặt: . . . . . . . . . . . . . . . . ……………………….
 - Chiều cao công trình: . . . . . .m. 
- Kết cấu nhà (nhà khung hay nhà xây): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
- Thuộc sở hữu của: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Tại: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Đường: . . . . . . . . . . .. . . .. . .
- Phường (xã) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quận (huyện). . . . . . . . . 
- Tỉnh, thành phố. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . 
- Giấy tờ quyền sở hữu hoặc quyền sử dụng công trình:. . . . . . . . . . . . .
- Hợp đồng thuê địa điểm: . . . .. . . .. . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . .
3. Nội dung đề nghị cấp phép: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
- Loại trạm BTS: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………………... . . . . . . . . . 
- Diện tích mặt sàn:. . . . . . . ... m2.
- Loại cột ăng ten: . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
- Chiều cao cột ăng ten: . . . . . . . . . . m.
- Theo thiết kế:………………………………………………………….
4. Đơn vị hoặc người thiết kế: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Địa chỉ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
- Điện thoại . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
5. Tổ chức, cá nhân thẩm định thiết kế (nếu có): . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Địa chỉ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Điện thoại . . . . .. . . . . . . . . . 
- Giấy phép hành nghề số (nếu có) : . . . . . . . . . . . . . . cấp ngày . . . . . . 
6. Phương án phá dỡ, di dời (nếu có): .....................................................
7. Dự kiến thời gian hoàn thành công trình: . . . . . . . tháng.
8. Cam kết: tôi xin cam đoan làm theo đúng giấy phép được cấp, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật.
 ...... Ngày ..... tháng .... năm ….…..
 Người làm đơn 
 (Ký ghi rõ họ tên)