Biên bản vi phạm hành chính trong lĩnh vực phí, lệ phí

Mẫu 01
(Ban hành kèm theo Thông tư số 186/2013/TT-BTC)
…………(1)…………
 …………(2)…………
 --------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 ----------------
Số: ………./BB-VPHC
BIÊN BẢN VI PHẠM HÀNH CHÍNH
TRONG LĨNH VỰC PHÍ, LỆ PHÍ
Hôm nay, hồi ………… giờ ………… ngày ……… tháng ……….. năm …………
Tại..........................................................................................................................................
Chúng tôi gồm:
1: …………………………………………………… Chức vụ: ………….. Nơi công tác .......................
2: …………………………………………………… Chức vụ: ………….. Nơi công tác .......................
Tiến hành lập biên bản vi phạm hành chính trong lĩnh vực phí và lệ phí đối với:
Ông (bà)/Tổ chức ……………(3)………………; Nghề nghiệp (lĩnh vực hoạt động): .......................
...............................................................................................................................................
Địa chỉ: ...................................................................................................................................
Giấy CMND/Hộ chiếu/Quyết định thành lập hoặc ĐKKD số: ………………… Cấp ngày …………. Tại:……………………….
Đã có các hành vi vi phạm hành chính như sau: ………………………(4) ......................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Với sự chứng kiến của (nếu có):
1. Ông (bà): ............................................................................................................................
Địa chỉ thường trú (tạm trú): .....................................................................................................
Giấy CMND/Hộ chiếu số: ……………..; Ngày cấp: …………….; Nơi cấp ....................................
2. Ông (bà): ............................................................................................................................
Địa chỉ thường trú (tạm trú) ......................................................................................................
Giấy CMND (Hộ chiếu) số: ……………..Ngày cấp: …………; Nơi cấp......................................... ;
Ý kiến trình bày của người vi phạm hành chính/đại diện tổ chức vi phạm hành chính: ..................
...............................................................................................................................................
Người có thẩm quyền lập biên bản đã yêu cầu Ông (bà)/tổ chức đình chỉ ngay hành vi vi phạm.
Yêu cầu ông (bà)/đại diện tổ chức vi phạm có mặt tại ………..(5)…………. lúc …….giờ …… ngày ……….. tháng …………. năm …………. để giải quyết vụ vi phạm.
Sau khi đọc lại biên bản, những người có mặt đồng ý về nội dung biên bản, không có ý kiến gì khác và cùng ký vào biên bản hoặc có ý kiến khác như sau: ............................................................................................
...............................................................................................................................................
Ý kiến bổ sung khác (nếu có): ………………….(6)……………………….
Biên bản được lập thành bản có nội dung và giá trị như nhau và được giao cho người vi phạm/đại diện tổ chức vi phạm một bản và ………(7)……………….
Biên bản này gồm ……………… trang, được những người có mặt cùng ký xác nhận vào từng trang.
Người vi phạm (hoặc đại diện tổ chức vi phạm)
 (Ký, ghi rõ họ tên)
Người chứng kiến (nếu có)
 (Ký, ghi rõ họ tên)
Người lập biên bản
 (Ký, ghi rõ họ tên)
Lý do người vi phạm, đại diện tổ chức vi phạm không ký biên bản:
……(8) ....................................................................................................................................
Hướng dẫn:
(1): Tên cơ quan chủ quản;
(2): Tên cơ quan lập biên bản;
(Nếu biên bản do Chủ tịch UBND các cấp lập thì chỉ cần ghi Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương ………….., huyện, thành phố thuộc tỉnh …………………, xã …………. mà không cần ghi cơ quan chủ quản).
(3): Nếu là tổ chức ghi họ tên, chức vụ người đại diện cho tổ chức vi phạm.
(4): Ghi cụ thể ngày, giờ, tháng, năm, địa điểm xảy ra vi phạm; mô tả hành vi vi phạm.
(5): Ghi rõ địa chỉ trụ sở nơi cá nhân, tổ chức vi phạm phải có mặt.
(6): Những người có ý kiến khác về nội dung biên bản phải tự ghi ý kiến của mình, lý do có ý kiến khác, ký và ghi rõ họ tên.
(7): Ghi cụ thể những người, tổ chức được giao biên bản.
(8): Người lập biên bản phải ghi rõ lý do người từ chối không ký biên bản.